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17. Juni 2025 · Ständerat

„Spitalzusatzversicherung. Freie Wahl der Versicherten gewährleisten“

Eingereichter Text

Der Bundesrat wird beauftragt, die Änderungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG, SR 221.229.1) vorzuschlagen, die notwendig sind, um den Versicherten, die über eine Spitalzusatzversicherung verfügen, Folgendes zu gewährleisten:

• 1. eine Information jeder versicherten Person durch den Versicherer, wenn ein bei Vertragsabschluss zugelassenes Spital, das sich im Wohnkanton der versicherten Person befindet, von der Liste der anerkannten Spitäler gestrichen wird;
• 2. wenn ein Spital von der Liste der anerkannten Einrichtungen gestrichen wird, die minimale Übernahme der Kosten, die der Versicherer für die Hospitalisierung und Pflege bei einer anerkannten Einrichtung in der Nähe des Wohnortes der versicherten Person übernommen hätte.

Begründung

Das Gesundheitssystem umfasst die Möglichkeit für die Versicherten, eine freiwillige private Versicherung abzuschliessen, die die Kosten eines Spitalaufenthalts über die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) hinaus deckt.

Diese Spitalzusatzversicherungen sind ein wichtiger Akteur im Schweizer Gesundheitssystem und haben zu einem vielfältigen stationären Pflegeangebot von hoher Qualität beigetragen, das die öffentlichen, von der Allgemeinheit getragenen Spitäler entlastet.

Mit der Reform der Spitalfinanzierung im Jahr 2012 wurden die Kantone dazu verpflichtet, im Rahmen der OKP einen Anteil von mindestens 55 Prozent an Spitalaufenthalte in Einrichtungen zu leisten, die auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Diese Liste muss seither das gesamte öffentliche und private Angebot berücksichtigen. Durch diese Reform verringerte sich die Belastung der privaten Versicherer um diesen neuen öffentlichen Beitrag.

Hinzu kamen die Auswirkungen der Ambulantisierung, die durch die technologische Entwicklung begünstigt wurde. Immer mehr Operationen werden ambulant einzig zulasten der OKP durchgeführt, wodurch die Belastung der Spitalzusatzversicherungen sinkt.

Der Markt für private Versicherungen im Gesundheitsbereich ist also in guter Verfassung, mit Prämien zulasten der Versicherten, die dem Risiko angepasst sind, insbesondere durch eine kantonale Differenzierung, die den regional unterschiedlichen Kosten Rechnung trägt, und die nicht entsprechend den Kostensenkungen für die Versicherer gesunken sind.

Bis vor Kurzem bestanden zwischen den Zusatzversicherern und fast allen Spitälern Tarifvereinbarungen, die es den Versicherten ermöglichten, die Ärztin oder den Arzt ihrer Wahl zu konsultieren. Die Behandlung wurde in der Einrichtung vorgenommen, bei der die Ärztin oder der Arzt akkreditiert war. Diese Situation hat sich in den vergangenen Monaten verändert. Bestimmungen aus den allgemeinen Versicherungsbedingungen gerieten in den Fokus, die bisher keine Aufmerksamkeit erregten, weil sie nie zur Anwendung gelangt waren.

Die Finanzmarktaufsicht (FINMA) hat im Dezember 2020 einen Bericht veröffentlicht, in dem sie mehr Transparenz bei der Rechnungsstellung zulasten der Zusatzversicherungen fordert, um eine doppelte Rechnungsstellung mit Leistungen der OKP zu vermeiden. Seither hat der Schweizerische Versicherungsverband Richtlinien für seine Mitglieder aufgestellt, und es kommt zu Kündigungen von Tarifverträgen, deren Ziel es ist, Tarifsenkungen von manchmal erheblichem Umfang zu erreichen.

Es geht hier nicht darum, die Legitimität solcher Schritte zu diskutieren, deren Wirkung darin besteht, ein Spital von der Liste der übernommenen Einrichtungen zu streichen, sondern darum, die Versicherten vor den übermässigen Folgen solcher Entscheide zu schützen.

Die FINMA scheint zwar der Ansicht zu sein, dieses Tarifvakuum bleibe eine Ausnahme und sei notwendig, um die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Tarifen zu schützen; dennoch gilt es die Folgen solcher Situationen gegenüber Versicherten zu minimieren. Oft haben sie jahrelang Prämien bezahlt, weil sie ihre Ärztin und ihren Arzt frei wählen und sich in der Nähe ihres Wohnortes operieren lassen können wollen. Und plötzlich, wenn Bedarf entsteht, stellen sie fest, dass die vom Versicherer erwartete Gegenleistung nicht garantiert ist.

Es geht also nicht darum, einem Versicherer seine Verhandlungsmacht gegenüber den Partnern der Gesundheitsversorgung zu nehmen, sondern sicherzustellen, dass die Folgen für die Versicherten nicht über das hinausgehen, was zur Erreichung des gewünschten Ziels notwendig ist.

Wenn also eine vom Zusatzversicherer zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses gelistete Einrichtung mit Sitz im Kanton der versicherten Person auf die Negativliste gesetzt wird, müssen die Versicherten individuell informiert werden, damit sie gegebenenfalls den Versicherer wechseln können, wenn sie dies wünschen. Wenn sie dies überhaupt tun können, ohne dass ihnen der neue Versicherer Vorbehalte auferlegt.

Es liegt im Bestreben des Versicherers, nicht mehr zu bezahlen als er bei einer Einrichtung, deren Tarife er akzeptiert, bezahlen würde. Deshalb darf es für Einrichtungen, die auf der Negativliste stehen, nicht möglich sein, dass sie Leistungen sowohl für Spitalaufenthalte als auch für Pflege- und Arztkosten vollständig ausschliessen. Sie müssen, wie in den Allgemeinen Bedingungen der Versicherungsbranche festgelegt, zumindest so viel zahlen, wie sie für die Betreuung der versicherten Person bei einer anerkannten Einrichtung in der Nähe von deren Wohnort bezahlen würden.

So behält die versicherte Person ihre freie Wahl und trägt gegebenenfalls die daraus resultierenden Mehrkosten, wenn die aus tariflichen Gründen ausgeschlossenen Leistungserbringer sich nicht an die vom Versicherer übernommenen Kosten anpassen.

Stellungnahme des Bundesrates

• 1. Wie bei allen Versicherungen muss der Versicherer den Versicherungsnehmenden auch bei Zusatzversicherungen zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vor Abschluss des Versicherungsvertrags verständlich über den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrags informieren (Art. 3 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz; SR 221.229.1). Unter die Informationspflicht fällt insbesondere auch, wenn die Versicherungsdeckung nicht alle Leistungserbringer (wie z.B. Spitäler oder Ärzte) abdeckt. Bei sogenannten Spitalversicherungen publiziert der Versicherer zudem, für welche Spitäler Leistungen vollumfänglich, eingeschränkt oder nicht vergütet werden. Diese Informationen werden laufend angepasst und zum Teil publiziert beziehungsweise sie können beim Versicherer eingesehen werden. Eine individuelle Information der Versicherungsnehmenden, wenn ein Spital, das bei Vertragsabschluss zugelassen war und sich im Wohnkanton des Versicherten befindet, von der Liste der anerkannten Spitäler gestrichen wird, ist schon heute möglich. Eine solche Information ist jedoch nicht weit verbreitet, weil bei Spitalversicherungen vor einem Eingriff in der Regel eine Kostengutsprache des Versicherers eingeholt werden muss. Eine zusätzliche gesetzliche, individuelle Informationspflicht gegenüber den Versicherungsnehmenden über Mutationen im Bereich der Spitallisten ginge über die heutigen Vertragspflichten hinaus und erscheint nicht verhältnismässig. Sie würde die administrativen Kosten von Spitalversicherungen erhöhen. Zudem erhielten die Versicherungsnehmenden zusätzliche Informationen, die für sie häufig einen geringen zusätzlichen Nutzen bieten würden, insbesondere, weil sie unabhängig von einem konkreten medizinischen Eingriff erfolgen würden.
• 2. Mit 278 Spitälern an 595 Standorten ( www.bfs.admin.ch : Statistiken > Gesundheit > Gesundheitswesen > Spitäler, 2022) hat die Schweiz eine der höchsten Spitaldichten der Welt. Die den Kantonen obliegende Spitalplanung hat zum Ziel, eine bedarfsgerechte, qualitativ hochstehende und wirtschaftliche Spitalversorgung sicherzustellen. Artikel 39 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) regelt, dass die Kantone im Rahmen dieser Planung die Zulassung der Spitäler zur OKP mittels Spitallisten (Leistungsaufträge) steuern und dabei spezifische Planungskriterien berücksichtigen. Seit dem 1. Januar 2024 besteht neu ein Beschwerderecht der Versicherer gegen die kantonalen Spitallisten (Art. 53 Abs. 1 bis KVG). Im Bereich der Zusatzversicherungen zur OKP hingegen gilt grundsätzlich Vertragsfreiheit: Die Versicherer sind bei der Produktegestaltung im Rahmen der Rechtsordnung frei. Sie entscheiden, welche Leistungen und welche Leistungserbringer sie abdecken wollen. Mit der vom Motionär vorgeschlagenen Pflicht zur Übernahme mindestens der Kosten, die der Versicherer bei der Streichung eines Spitals von der Liste der anerkannten Spitäler für die Aufnahme und Pflege in einem anerkannten Spital in der Nähe des Wohnortes der versicherten Person übernommen hätte, würde faktisch ein Kontrahierungszwang eingeführt, und die Wirtschafts- und Vertragsfreiheit der Versicherer würden unverhältnismässig eingeschränkt. Zudem erscheint die Eingrenzung auf das Gebiet eines Kantons zu einschränkend, weil nicht in allen Kantonen sämtliche medizinischen Leistungen angeboten werden und sich viele Versicherungsnehmende in einem anderen Kanton behandeln lassen müssen oder wollen. Die Ermittlung eines Spitalkosten-Benchmarks würde grossen Aufwand verursachen und liesse sich kaum sachgerecht umzusetzen, weil Krankenzusatzversicherer die Tarife mit den Leistungserbringern einzeln verhandeln. Zudem bestehen im Leistungsangebot, aber auch bei den Abrechnungsmodellen der einzelnen Spitäler sehr grosse Unterschiede. Daher wäre ohne die Einführung einheitlicher Kriterien und Abrechnungspauschalen sowie einer «faktischen» Offenlegung der Spitaltarife eine Vergleichbarkeit kaum möglich.

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.

Quelle: OData-Geschäftsdaten des Parlaments (Geschäft auf parlament.ch ↗).